A Advocacia-Geral da União (AGU) conseguiu em 2023 reaver na Justiça R$ 77 milhões em favor da União referentes a gastos do Sistema Único de Saúde com pacientes que têm plano de saúde.
“O SUS é universal. Portanto, ninguém será barrado na hora que buscar assistência médica pública. Porém, quando se trata de paciente que tem plano, a AGU precisa depois buscar o ressarcimento porque, do contrário, seria como se o poder público, ainda que indiretamente, promovesse um investimento nas operadoras, já que o cliente paga o plano, mas na hora que ele precisa, é o SUS que atende”, explica a procuradora federal Mayara de Oliveira Cordeiro, que atua no Serviço de Cobrança dos Grandes Devedores da 1ª Região.
Nos últimos dois anos, a AGU ingressou com 1.263 ações judiciais contra planos de saúde para cobrar o ressarcimento de R$ 525 milhões relativos a despesas do SUS com o atendimento de clientes de plano de saúde.
Para chegar aos casos em que o paciente buscou o SUS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cruza dados dos atendimentos na rede pública com informações prestadas pelos planos sobre seus beneficiários. O segundo passo envolve a análise de cada caso, para assegurar que aquele tratamento obtido no SUS fazia parte das obrigações contratuais da empresa. Além disso, os próprios clientes das operadoras privadas podem encaminhar reclamações pelos canais de atendimento da ANS.
Segundo Mayara Cordeiro, a maior parte dos reembolsos é obtida pela via administrativa, por meio de cobranças feitas diretamente pela ANS. Mas há casos em que as operadoras de planos questionam a cobrança da agência reguladora e o caso vai parar na Justiça. A lista vai desde exames não autorizados pelos planos de saúde a cirurgias e tratamentos negados pelas empresas.
Outra situação recorrente é o atendimento emergencial de pacientes fora de sua cidade, que buscam um hospital público porque a modalidade do plano de saúde é regional. “Mesmo que não esteja em contrato, a legislação assegura que, em casos emergenciais, como um enfarto, por exemplo, o paciente que está fora do local de cobertura do plano tem direito ao atendimento pela rede nacional da operadora, mesmo que seu contrato seja regional”, explica a procuradora federal.
Fonte: Advocacia-Geral da União