No último mês, analisando o Recurso de Apelação n° 0039507-27.2010.4.01.3500, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região, por maioria de votos, decidiu que a Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás não deve reembolsar um beneficiário de seu plano de saúde por despesas médicas ocorridas em hospital não credenciado.
O processo foi proposto pela beneficiária no estado de Goiás, com o objetivo de condenação do plano ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da “ilegal e injusta” recusa ao reembolso, ainda que o atendimento médico tivesse acontecido em São Paulo e que não estivesse comprovada situação de urgência ou emergência.
Em sua defesa, a Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás alegou que o contrato celebrado entre as partes excluia cobertura de despesas decorrentes de serviços médico-hospitalares prestados por médicos ou entidades não credenciadas pelo plano, além de conter cláusula expressa no sentido de que a sua área de abrangência é o Estado de Goiás.
Em primeiro grau, o plano foi condenado a reembolsar à autora a quantia de R$ 21.797,25, atualizada desde a data da realização da cirurgia, mas esse entendimento foi reformado no TRF1, sob o argumento de que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação).
Segue o posicionamento do Juiz Federal Rodrigo Navarro de Oliveira, responsável pela relatoria do caso:
O deslocamento para realização do procedimento na cidade de São Paulo-SP ocorreu por escolha do paciente e em virtude de indicação do médico assistente, em razão da avaliação de que haveria naquela cidade equipe médica com maior experiência e grau mais elevado de especialização para realização da cirurgia. Na fundamentação da sentença recorrida o próprio magistrado de primeiro grau diz que a situação da parte-autora não recomendava a realização da cirurgia na cidade de Goiânia, por se tratar de caso raro que indicava “o encaminhamento da autora para tratamento perante instituição hospitalar cujo corpo médico assume notória especialização para o tratamento desse particular tipo de moléstia”, embora também tenha afirmado que “haveria excelentes profissionais médicos – inclusive especializados em cirurgia de tumor no pâncreas – em atuação em Goiânia”. Estas assertivas corroboram a conclusão de que se tratou de escolha do paciente a remoção e realização da cirurgia na cidade de São Paulo-SP.
É compreensível que tenha sido essa a decisão da paciente – diante da gravidade da doença, da especificidade do caso e da indiscutível importância da vida humana – mas essa escolha não pode acarretar o reconhecimento da obrigação do plano de saúde de ressarcir despesas com os procedimentos médicos que não estavam previstas na cobertura do plano de saúde se havia possibilidade de realização da cirurgia na cidade de Goiânia-GO, por profissional médico credenciado.
Disponível, neste link, a decisão exige cautela dos hospitais no que diz respeito à internação de beneficiários de planos de saúde não credenciados, que, na expectativa de reembolso, acabam assumindo despesas que fogem de sua realidade financeira.