O Manual do Núcleo Interno de Regulação (NIR) é uma iniciativa da Coordenação-Geral de Atenção Hospitalar do Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência do Ministério da Saúde (CGHOSP/DAHU/SAS/MS) e tem como objetivo orientar os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e os dirigentes de hospitais geral e especializados para a melhor condução do processo de implantação e implementação do Núcleo Interno de Regulação (NIR), em conformidade com a legislação em vigor.
A metodologia utilizada teve a finalidade de expressar, de maneira simples e objetiva, a implantação e as orientações necessárias à implementação, à compreensão e às atribuições do NIR.
Para tanto, o documento foi estruturado por meio de passo a passo, apresentando textos explicativos com resumos dos principais conceitos relativos à implementação dos processos do NIR e com orientações para os dirigentes dos hospitais e os gestores do SUS.
Sobre o NIR
A Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), instituída por meio da Portaria de Consolidação n.º 2, de 28 de setembro de 2017, em seu art. 6º, inciso IV, define e recomenda a criação do Núcleo Interno de Regulação (NIR) nos hospitais, de forma a realizar a interface com as Centrais de Regulação, delinear o perfil de complexidade da assistência no âmbito do SUS, bem como permitir o acesso de forma organizada e por meio do estabelecimento de critérios de gravidade e disponibilizar o acesso ambulatorial, hospitalar, de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, além de critérios pré-estabelecidos, como protocolos que deverão ser instituídos em conjunto pelo NIR e a gestão da Regulação, além de permitir a busca por vagas de internação e apoio diagnóstico/ terapêutico fora do próprio estabelecimento para os pacientes que requeiram serviços não disponíveis, sempre que necessário, conforme pactuação na Rede de Atenção à Saúde (RAS).
O NIR é uma unidade técnico-administrativa que realiza o monitoramento do paciente, a partir de seu ingresso no hospital, sua movimentação interna e externa até a alta hospitalar. É uma estrutura ligada diretamente à direção geral do hospital e deve ser legitimada, com papel e função definidos.
É oportuno apresentar um modelo que subsidie o gestor hospitalar a implantar o (NIR) para apoio a realização da gestão de leitos e interface com a regulação de acesso por meio, da elaboração de diretrizes que norteiem os gestores na implantação e/ou implementação do NIR e orientação para constituição da equipe do NIR.
A implantação e/ou implementação do NIR deve ser entendida como projeto importante e permanente dentro do planejamento estratégico das unidades hospitalares, tendo em vista que os hospitais são instituições complexas e com rotinas e culturas organizacionais que necessitam ser aprimoradas para melhorar qualidade da assistência prestada aos usuários do SUS.
O NIR possui as seguintes funções:
1. Permite o conhecimento da necessidade de leitos, por especialidades e patologias;
2. Subsidia discussões tanto internas, como externas (na rede de atenção à saúde), que permitam o planejamento da ampliação e/ou readequação do perfil de leitos hospitalares ofertados;
3. Otimiza a utilização dos leitos hospitalares, para redução da Taxa de Ocupação, Tempo Médio de Permanência, nos diversos setores do hospital, além de ampliar o acesso aos leitos, tanto no âmbito intra-hospitalar, quanto para outros serviços disponibilizados pela RAS;
4. Promove o uso dinâmico dos leitos hospitalares, por meio do aumento de rotatividade e monitoramento das atividades de gestão da clínica desempenhadas pelas equipes assistenciais;
5. Permite e aprimora a interface entre a gestão interna hospitalar e a regulação;
6. Qualifica os fluxos de acesso aos serviços e as informações no ambiente hospitalar;
7. Otimiza os recursos existentes e aponta necessidades de incorporação de tecnologias no âmbito hospitalar;
8. Promove a permanente articulação do conjunto das especialidades clínicas e cirúrgicas, bem como das equipes multiprofissionais garantindo a integralidade do cuidado, no âmbito intra-hospitalar;
9. Aprimora e apoia o processo integral do cuidado ao usuário dos serviços hospitalares visando o atendimento mais adequado às suas necessidades;10. Apoia as equipes na definição de critérios para internação e alta;
11. Fornece subsídios às Coordenações Assistenciais para que façam o gerenciamento dos leitos, sinalizando contingências locais que possam comprometer a assistência;
12. Estimula o Cuidado Horizontal dentro da instituição;
13. Subsidia a direção do hospital para a tomada de decisão internamente;
14. Colabora tecnicamente, com dados de monitoramento na proposição e atualização de protocolos de diretrizes clínicas e terapêuticas e administrativos.
No geral, as estruturas hospitalares têm mantido o tempo médio de permanência em suas enfermarias muito alto, traduzindo-se em um excedente de usuários que fica represado nas emergências, causando também elevadas médias de permanência nesses locais, que por falta de estrutura ou mesmo por terem sua capacidade instalada suplantada tem que ficar mal acomodados, ou em situações de improviso e precariedade.
A melhora de indicadores, como a Média de Permanência, leva em conta a necessidade de adequação e/ou aprimoramento das unidades de saúde em relação a todos os fatores apontados acima. Mas como só está na governabilidade do hospital temas internos a instituição é necessário que seja feito uma reavaliação dos processos da rede de atenção à saúde como um todo.
Nessa perspectiva, é importante um olhar para dentro da instituição com vistas a diminuição das médias de permanência e adoção de processo de cuidado pautado na gestão da clínica e na pactuação com as equipes do hospital e dos serviços de apoio, no sentido de mobilizar e viabilizar os acordos internos. Um ponto muito relevante para a gestão de vagas é a necessidade de compatibilização da demanda com os recursos disponíveis no serviço, por meio da definição de perfil e identificação da carteira de serviços ofertada pela instituição.
Dentre as estratégias importantes estão a definição de um responsável pela coordenação do Projeto Terapêutico tanto nos setores de emergência, como também em outros setores, uma vez que uma unidade é reflexo da outra em sequência.
Como já ocorre nas Unidades de Terapia Intensiva, onde a condução do projeto terapêutico cabe ao intensivista, no ambiente da emergência também se propõe que seja dada, ao coordenador clínico do setor, a função de coordenar esse processo, sendo o especialista incorporado à equipe terapêutica, mas sob a coordenação de um profissional emergencista ou clínico que trabalha em escala horizontal acompanhando diariamente a situação dos usuários e apoiando as decisões de conduta de forma linear.
Também é fundamental a pactuação de protocolos entre os profissionais da equipe de forma multiprofissional, a fim de padronizar a metodologia de investigação diagnóstica e das condutas terapêuticas em todos os setores da unidade hospitalar, o que diminui gastos desnecessários, evita a duplicação ou superposição de exames, proporciona mais agilidade ao tratamento, previne a substituição precoce de drogas e diminui a ocorrência de complicações evitáveis e iatrogenias nos pacientes.
Outro ponto crucial na diminuição da permanência refere-se à agilidade nas respostas aos exames subsidiários ao diagnóstico. Assim, pactuações com os serviços de apoio diagnóstico para a priorização e hierarquização dos exames da emergência, assim como da UTI, são fundamentais para esse processo.
É muito importante a possibilidade de tornar os processos informatizados, por meio de prontuários eletrônicos e a disponibilização, na rede interna, dos resultados de exames, o que garante agilidade e redução de custos.
É necessário que a equipe do NIR assegure e tenha o papel de intermediadora da boa comunicação, além de mediar conflitos e diminuir riscos de ruídos entre os setores do hospital. A boa relação entre os setores torna mais fácil e deixa mais clara a definição de critérios de acesso a estas áreas e diminui a disputa por recursos, muitas vezes escassos.
No caso da gestão de leitos realizada pelo NIR em conjunto com as demais equipes da unidade hospitalar, a viabilização das ações propostas para a diminuição das médias de permanência, aumento da rotatividade e diminuição da superlotação, tanto no setor de Urgência e Emergência, quanto nos outros setores do hospital, precede da implementação de algumas “ferramentas tecnológicas”, do campo da gestão da clínica e que serão sugeridas no manual.
Em face ao exposto, fica evidente que as atividades desenvolvidas pelo NIR favorecem a melhoria dos processos institucionais, a racionalização dos recursos, de acordo com a capacidade instalada, propicia o aumento da rotatividade dos leitos na unidade hospitalar com consequente ampliação do acesso, além de promover práticas assistenciais seguras, mediante a utilização de protocolos clínicos e instrumentos de boas práticas para elevar a qualidade do atendimento prestado ao usuário. Portanto, o NIR deve estar empoderado e legitimado de preferência como uma instância colegiada ligada diretamente à direção do hospital.
Fonte: Ministério da Saúde